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    那么，人腺病毒到底是不是本次肝炎疫情的“元兇”？

    為什么UKHSA 在肝炎疫情相關技術周報的結尾，還提及要監(jiān)測人類偏肺病毒和諾如病毒？難道人類偏肺病毒和諾如病毒是本次肝炎疫情的“幫兇”？

    圍繞近期各個公共平臺肝炎事件報告的線索，并查詢各類有關腺病毒的文獻，我們就兒童不明原因急性肝炎的背景信息、腺病毒和肝炎腹瀉的歷史關系、普通民眾預防重點和可能的機制一一展開，并逐步解開人類偏肺病毒和諾如病毒的“幫兇”之迷。

兒童不明原因急性肝炎背景信息回顧

    WHO在 2022年4月23日通告¹：截至 2022年4月21日，歐洲和美洲地區(qū)共報告了至少169例不明原因急性肝炎病例，其中英國114例，其他11個國家*至少55例。(*其他11個國家指:西班牙13例，以色列12 例，美國9例，丹麥6例，愛爾蘭<5例，荷蘭4例，意大利4例，挪威2例，法國2例，羅馬尼亞1例和比利時1例)

截至4月23日的不明原因兒童肝炎病例分布圖 圖據WHO

    詳細的病例信息為：

    根據英國衛(wèi)生安全局(UKHSA)在 2022年4月25日發(fā)布的新聞和相關技術簡報²:UKHSA 與蘇格蘭公共衛(wèi)生部、威爾士公共衛(wèi)生部和公共衛(wèi)生署合作，正在繼續(xù)調查自2022年1月以來發(fā)生的10歲及以下兒童病例。當前不明原因兒童嚴重急性肝炎病例主要發(fā)生在5歲以下的兒童中，通常以腹瀉和惡心等胃腸炎癥狀起病，繼而出現(xiàn)黃疸。然而常導致肝炎的甲型至戊型肝炎病毒并沒有被檢測到。

    據美國廣播公司新聞網(ABC news)2022年4月28日報：截止到當天，美國國內至少已有阿拉巴馬州、特拉華州、伊利諾伊州、紐約州、北卡羅來納州和威斯康星州報告了超過 20例兒童肝炎病例，其中至少有4名兒童需要進行肝移植，并有一名兒童死亡。結合 WHO的通告，不難發(fā)現(xiàn)，在短短1周內，美國病例數已從9例上升到超過20例，翻了一倍多，且還包含4名肝移植和1例死亡病例。

腺病毒基因型和肝炎、腹瀉的關系？

    人腺病毒血清型41型引起的人胃腸道感染是嬰幼兒腹瀉的重要原因³，在幼兒中，5%-10%的急性腹瀉性疾病由腺病毒 F組血清型40型和41型引起。

    不同于人腺病毒血清型40型和41型，流行病學研究未發(fā)現(xiàn)其他多數血清型與胃腸炎有明確關聯(lián)。但一些報告表明，A組血清31型與嬰兒腹瀉相關⁴。

    那么腺病毒和肝炎有什么關系呢？

    人腺病毒很少感染肝臟，相關肝炎較為少見。對于免疫功能健全的患者，大多數人腺病毒感染通常是自限性。

    然而在免疫功能低下的患者中，肝炎是人腺病毒的明確并發(fā)癥。早在1982年，就有報道人腺病毒C51導致的肝炎病例⁵。

    一項報道了89例人腺病毒導致的全球肝炎病例中，43例(48%)為肝移植受者, 19例(21%)為骨髓移植受者，11例(12%)為近期因惡性腫瘤接受過化療的病例。另一項來自美國斯坦福大學醫(yī)學中心的數據則顯示，在12例人腺病毒肝炎病例中，兒童病例8例，其中7例接受了肝移植，1例接受了淋巴細胞白血病化療。因此，人腺病毒肝炎病例通常發(fā)生在肝移植受者中，有研究顯示兒童肝移植受者的HAdV肝炎發(fā)生率為 2%~4%⁶。

    綜上，人腺病毒導致的胃腸道感染是嬰幼兒腹瀉的重要原因，而國內外鮮有人腺病毒引發(fā)肝臟損傷的報道，一些報道的病例也往往提示人腺病毒肝炎常發(fā)生在免疫低下人群中。

    此外，通過在中國疾病預防控制中心周報CCDCweekly上查詢，人腺病毒與軍營中的急性呼吸道疾病暴發(fā)有關，已確定B7,B14和B55是導致中國軍營或新兵訓練中心腺病毒暴發(fā)的最常見基因型。其中未見人腺病毒F41的報道⁷。

人腺病毒F41是不是本次兒童肝炎疫情的“元兇”？

    在此次全球暴發(fā)的不明原因肝炎疫情中鑒定到部分病例為人腺病毒F41(HAdV-41)核酸陽性，但患兒肝臟中是否檢測到HAdV-41及其全基因組序列目前尚無報道，因此現(xiàn)階段無法判斷此次疫情中檢出的HAdV-41是否已發(fā)生了重要的基因突變，或是與不同血清型或基因型病毒發(fā)生基因重組而形成的新型重組HAdV。

    本次疫情檢出的HAdV-41若發(fā)生重要基因突變或基因重組，有可能會改變原有的組織嗜性，致使疾病譜發(fā)生改變。然而，HAdV-41是否是引發(fā)此次兒童嚴重肝炎疫情的主要病原還需要更多的病原學、基因組學、肝臟病理和免疫組化分析來確定或排除⁶。

    因此還不能說人腺病毒F41就是本次肝炎疫情的"元兇"，還需要更多證據證明。

人類偏肺病毒和諾如病毒的"幫兇"之迷

    文章寫到這兒，差不多也就該結束了，然而我們在研讀英國發(fā)布的重癥肝炎相關技術簡報中²，竟然看到了諾如病毒和人類偏肺病毒的身影？難道，這2個病毒在本次肝炎疫情中也難辭其咎？

    在這篇技術簡報中，提到了其他潛在流行率增加的病原，包括諾如病毒和人類偏肺病毒。根據SGSS(第二代監(jiān)控系統(tǒng))的常規(guī)監(jiān)測，自2021年底，1-4歲兒童糞便樣本中腺病毒的檢出率增加，而諾如病毒和人類偏肺病毒在10歲以下兒童中的流行率也出現(xiàn)普遍增加。下圖以3-5歲兒童人類偏肺病毒、諾如病毒、腺病毒感染的報告數為例，圖中黑色曲線表示2021年底后出現(xiàn)的病毒感染報告數量，可見這3個病毒的感染報告病例數確實出現(xiàn)了明顯增加。

腺病毒/人類偏肺病毒/諾如病毒

3-5歲(包含3-5歲)

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    國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏近日推測到：長時間的新冠隔離，兒童長時間沒有接觸過這種病毒，突然接觸會產生比較嚴重的免疫損傷有關，這種猜測與新發(fā)傳染病在疾病暴發(fā)的早期往往比較重的現(xiàn)象是一致的。

    當前新冠病毒流行，全球掀起了保持社交物理距離的風潮，像腺病毒、人類偏肺病毒和諾如病毒均具有傳染性，保持社交距離有助于這類病毒傳播減少，但也減少了兒童免疫系統(tǒng)得到鍛煉的機會，從而免疫系統(tǒng)在接觸這些病毒時出現(xiàn)"打不過"的情況。

    人類偏肺病毒和諾如病毒是不是本次重癥肝炎的"幫兇"，目前還沒有定論，正如腺病毒是不是本次重癥肝炎的"元兇"，也同樣沒有定論。

    開展以臨床癥狀監(jiān)測為基礎的腺病毒、人類偏肺病毒和諾如病毒的病原學監(jiān)測，使用熒光定量PCR方法檢測、病毒分離、靶基因擴增和序列測定等實驗室檢測，將有助于相關疾病的防控、預測預警，并為疫苗和藥物的研發(fā)提供科學技術支撐。